Dubbele chemo redt leukemiepatiënten

Een simpele verdubbeling van de dosis van een chemotherapie die al decennia gebruikt wordt, helpt ineens veel meer leukemiepatiënten. Door de ernstige bijwerkingen werd verdubbeling van de dosis nooit eerder overwogen.

Voor een experiment met een kankermedicijn is het een fantastisch resultaat: het percentage patiënten waarbij de ziekte een jaar of langer wegbleef, steeg van 57 naar 71 procent. Bij 60-plussers was de stijging iets bescheidener: van 54 naar 64 procent. En dat door een eenvoudige verdubbeling van de dosis van een al jaren bekend medicijn.

Twee onderzoeken publiceerde The New England Journal of Medicine onlangs naar chemotherapie bij acute myeloïde leukemie (AML). Beide onderzoeksteams verdubbelden de dosis daunorubicine, een middel dat groeiende cellen doodt. Het wordt gegeven in combinatie met een ander celdodend middel. Een Amerikaans team onderzocht de dosisverdubbeling bij AML-patiënten van achttien tot zestig jaar, terwijl een Nederlands/Belgisch/Duits/Zwitserse samenwerking, onder leiding van Bob Löwenberg, hematologiehoogleraar aan het Rotterdamse Erasmus-ziekenhuis, het effect bij zestigplussers onderzocht.

AML is een kanker van de bloedcellen die iets vaker bij mannen dan bij vrouwen voorkomt en ook iets vaker bij 65-plussers.

Daunorubicine is al dertig jaar op de markt. Waarom is niet eerder onderzocht wat er zou gebeuren bij hogere doses?

Löwenberg: ‘Bij de introductie van het middel is de dosering nooit goed onderzocht. Verdubbeling van het andere medicijn, cytarabine, is wel geprobeerd en dat werkte bij patiënten jonger dan zestig. Voor zestigplussers was het zo giftig dat iedereen terughoudend werd om het daarna met daunorubicine ook nog eens te proberen. Ook al omdat dit onderzoek – we begonnen er kort na 2000 mee – volstrekt haaks stond op de trend om oudere AML-patiënten milder te behandelen. Die softe aanpak werkt overigens niet, weten we inmiddels. Deze studie was niet fancy, maar heeft wel een heel verrassend resultaat. De standaardbehandeling verandert erdoor.'

De bijwerkingen van de therapie zijn fors. Ongeveer driekwart van de patiënten heeft matige, ernstige of zelfs levensbedreigende bijwerkingen. Löwenberg: ‘De AML-behandeling is de agressiefste kankerbehandeling die er is. Mensen liggen weken in een ziekenhuis. Het afweersysteem ligt stil omdat er bijna geen bloedcellen meer zijn. Je moet de mensen in die periode echt in leven houden. Een patiënt moet daar doorheen en betaalt daar ook een prijs voor. Maar de prijs is hoger als je niet behandelt, op elk moment in het verloop van de ziekte. En als je een kans op genezing wil hebben, moet je behandelen. Er is geen spontaan herstel.'

De ziekte komt meestal aan het licht als mensen zich vaak moe voelen, veel infecties krijgen, of snel blauwe plekken, bloedneuzen of andere bloedingen. Löwenberg: ‘Ze kan ook toevallig gevonden worden als je bloeddonor bent en geen klachten hebt. Bij bloedonderzoek komen daarna ernstige bloedarmoede, te weinig bloedplaatjes, of te veel of te weinig witte bloedcellen aan het licht.'

De verschijnselen zijn zo verschillend omdat leukemiecellen ontspoorde jonge bloedcellen zijn die eerst in het beenmerg groeien. Zolang ze daar zitten, onderdrukken ze de aanmaak van andere bloedcellen. Dat geeft dus tekorten in het bloed. Komen de kankercellen zelf in het bloed, dan meet het lab te veel witte bloedcellen.

Het nieuwe onderzoek pakt vooral goed uit voor fitte patiënten met een relatief goede prognose. Moeten patiënten met een hele slechte prognose – vooral ouderen – zich wel laten behandelen?

‘Ik heb eind jaren tachtig een studie gecoördineerd waarbij we oudere patiënten die chemotherapie kregen vergeleken met een aanpak van wait and see: alleen infecties bestrijden en regelmatig een bloedtransfusie. Daar kwam uit dat patiënten met die afwachtende aanpak niet alleen korter leefden, maar ook vaker ziek waren en meer in het ziekenhuis lagen. Sindsdien is het gebruikelijk om ouderen wel met chemotherapie te behandelen. Maar niet alle patiënten worden vanuit de regio naar ons behandelcentrum doorgestuurd. Er zijn oude mensen, die vaak ook andere ziekten hebben, die met de huisarts afspreken dat ze niet behandeld willen worden.'

‘Maar ik denk dat het voor de meeste mensen met een slechte prognose beter is om toch minstens één kuur chemotherapie te doen. Als hij niet aanslaat, kun je nog altijd de gebruikelijke tweede kuur achterwege laten. Met die verdubbelde dosis verdwijnt al na de eerste kuur bij 70 procent van de patiënten de kanker, voor een paar maanden of voor altijd.'

Bij 65-plussers is genezing – als de kanker langer dan vijf jaar weg blijft – zeldzaam, blijkt uit het onderzoek, maar is er wel een kans op een langer en prettiger leven, vooral in de eerste twee jaar. Bij 60- tot 65-jarigen neemt de overlevingskans na twee jaar flink toe: van 23 naar 38 procent. Het percentage jongere patiënten dat in de Amerikaanse studie genas, was spectaculair: een verdubbeling van ongeveer 20 naar 40 procent.

Steeds meer borstkanker in ontwikkelingslanden

Borstkanker komt steeds vaker voor in arme landen. Het sterftecijfer ligt er erg hoog door het gebrek aan preventie en toegang tot behandelingen. Dat melden Amerikaanse gezondheidsexperts op de vooravond van een conferentie over het onderwerp.


'We dachten dat borstkanker enkel vrouwen in rijke landen aanbelangt, maar inmiddels weten we dat deze ziekte ook vrouwen in ontwikkelingslanden treft', verklaart Felicia Knaul, volksgezondheidexperte aan Harvard.

Het fenomeen kan volgens haar verklaard worden door de terugval van infectieziekten, ongezonde voeding en een hogere levensverwachting in de ontwikkelingslanden.

Zo'n 1,35 miljoen gevallen van borstkanker of 10,5% van alle nieuwe kankers werden in 2009 wereldwijd ontdekt. Daarmee is het de tweede belangrijkste kanker na longkanker, volgens cijfers van de School van Volksgezondheid van de universiteit van Harvard.

Het aantal borstkankers zal tot 2020 toenemen met 26% en zo'n 1,7 miljoen nieuwe vastgestelde gevallen, hoofdzakelijk in landen met lage en middelgrote inkomens, volgens dezelfde bron. Maar dit jaar al doen meer dan 55% van de 450.000 overlijdens als gevolg van deze kanker zich voor in landen waar de middelen ontbreken om op tijd tumoren op te sporen en ze doeltreffend te behandelen.

De kans om te overlijden aan borstkanker - goed te behandelen als het ontdekt wordt in een vroeg stadium - is 56% in de armste landen, 39% in landen met middelgrote inkomens en 24% in de rijke landen.

Felicia Knaul en andere experts, waaronder oncologen van de faculteit geneeskunde van Harvard en het Dana Faber Cancer Institute in Boston, hebben daarom een internationale werkgroep opgericht en een conferentie georganiseerd die plaatsvindt aan Harvard van 3 tot 5 november. Afgevaardigden van meer dan 50 landen worden er verwacht.

Precisiechip detecteert kanker

Wetenschappers van de universiteit van Stanford (VS) hebben een nanochip ontwikkeld die kanker in een zeer vroeg stadium kan ontdekken. De methode is volgens de universiteit duizend keer preciezer dan de huidige technieken.

De chip kan tot 64 verschillende kankergerelateerde proteïnen opsporen in elke lichaamsvloeistof. Vooral het feit dat de ziekte hiermee in een zeer vroeg stadium wordt ontdekt is hoopgevend. Naarmate een tumor groeit, wordt de kans op genezing immers kleiner.

De chip is met succes getest op muizen en zou ook andere ziektes kunnen opsporen. De bedoeling is dat de universiteit nu in samenwerking met andere organisaties de sensor op mensen gaat testen.

'We kunnen drie maanden tot een jaar vóór de diagnose kanker vaststellen. Dat wordt extreem interessant', zegt Shan Wang, professor en senior auteur van de paper waarin de chip omschreven wordt.

Een deel van de sterkte is te danken aan de nauwkeurigheid. Zo kan de chip proteïnen detecteren met een concentratie van één op honderd miljard, wat overeenkomt met dertig moleculen in een kubieke milliliter bloed.

Vroeg ontdekken, meer kans

'In een vroeg stadium van kanker is het proteïneniveau in het bloed zeer laag, waardoor je ultragevoelige technologie nodig hebt om het te detecteren', zegt Wang. 'Als je het vroeg kunt detecteren, dan kun je vroeg ingrijpen en heb je een betere kans om die persoon te genezen.'

Dokters kunnen door de ontwikkeling een stuk sneller onderzoeken. De sensor onderzoekt 64 verschillende proteïnetypes in een tijdspanne van één tot twee uur.

Ook achterhalen hoe een patiënt reageert op chemotherapie gaat een stuk sneller. Normaal is dit pas na een maand, maar dit wordt nu na twee tot drie dagen al meetbaar

Moeder besmet baby met kanker tijdens zwangerschap

De placenta, doorgaans ondoordringbaar

Achtentwintig jaar oud was de Japanse toen ze na een probleemloze zwangerschap van een dochtertje beviel. Maar een maand na de geboorte kreeg ze onverklaarbare vaginale bloedingen en hoge koorts. In het ziekenhuis werd leukemie vastgesteld: kanker van de witte bloedcellen. De bloedingen konden niet worden gestelpt; de vrouw overleed.

Haar dochtertje leek aanvankelijk gezond, maar werd toen ze elf maanden oud was met een gezwollen wang in het ziekenhuis opgenomen. Het bleek om een gezwel te gaan met precies dezelfde genetische kenmerken als de tumor van de moeder.

Het is niet de eerste keer dat artsen melding maken van een moeder die haar kind tijdens de zwangerschap met kanker besmet (wereldwijd zijn er zeventien andere besmettingen gemeld, doorgaans van snel uitzaaiende kankers als leukemie of melanoom). Dit is wel de eerste goed gedocumenteerde keer. In theorie kunnen losgekomen kankercellen via de moederkoek in de bloedstroom van de foetus terechtkomen. Maar doorgaans maakt het immuunsysteem er korte metten mee, zodat de baby gezond ter wereld komt en dat daarna ook blijft.

Maar met geavanceerde genetische vingerafdruktechnieken bewees Shuki Mizutani samen met collega's uit Tokio, Kyoto en Engeland dat de kankercellen van het meisje dezelfde genetische streepjescode hadden als die van haar moeder én dat ze al van bij haar geboorte in haar bloed zaten.

Analyse leerde dat de kankercellen een 'vlaggetje' misten dat ze bij het immuunsysteem als indringers zou hebben verraden. Vermoedelijk zorgde dat gemis ervoor dat de cellen de horde van de placenta konden nemen (de moederkoek is doorgaans ondoordringbaar voor lichaamsvreemde stoffen).

De onderzoekers, wier studie verscheen in het vakblad Proceedings of the National Academy of Sciences, benadrukken dat het extreem zeldzaam is dat een zwangere kanker overdraagt aan haar kind.

Nobelprijs voor de geneeskunde naar drie Amerikanen

VLNR: Jack Szostak, Carol Greider and Elizabeth Blackburn.

De Nobelprijs voor de Fysiologie of Geneeskunde is maandag toegekend aan drie Amerikaanse wetenschappers die een belangrijke ontdekking hebben gedaan in de celbiologie, meer in het bijzonder kanker en veroudering. De drie krijgen ieder een gelijk deel van de bijbehorende prijs ter waarde van ongeveer 1,4 miljoen dollar.


De drie winnaars zijn Elizabeth H. Blackburn van de Universiteit van Californië, San Francisco, Carol W. Greider van de Johns Hopkins Medische Universiteit, en Jack W. Szostak van Massachusetts' algemeen ziekenhuis.
De Nobelprijs winnaars losten een raadsel op over de uiteinden van chromosomen, de grote DNA-moleculen die alle genetische informatie van het lichaam in zich hebben. Deze uiteinden noemt men telomeren, telomeren worden elke keer korter nadat een cel zich heeft gedeeld en dienen zo als een soort klokken waaraan men kan aflezen hoelang de levensverwachting van die cel nog is .

De ontdekkingen werden ongeveer 20 jaar geleden gedaan bij het onderzoek naar een zuiver wetenschappelijk probleem dat destijds schijnbaar geen enkele praktische relevantie had . Desalniettemin bleken telomeren een belangrijke rol te spelen in twee medische gebieden van grote betekenis, namelijk veroudering en kanker, vanwege hun rol in het beperken van het aantal keer dat een cel kan verdelen.

"Ik ben blij dat de fundamentele wetenschap kan worden bejubeld," zei Dr. Greider maandag in een interview.

Voor Dr. Blackburn hebben slechts acht vrouwen ooit een de Nobelprijs voor Fysiologie of Geneeskunde gewonnen. Gevraagd naar hoe ze zich voelde over hoe zij het vond om nummer negen te worden, antwoordde Dr Blackburn: "Ik ben zeer verheugd, ik hoop dat het niet bij negen blijft en meer vrouwen deze Nobelprijs zullen mogen ontvangen."

Thomas Cech, ook een Nobelprijswinnaar, werkzaam aan de Universiteit van Colorado, zei dat de ontdekking een grote impact gehad heeft op verschillende gebieden van de biologie en de geneeskunde bovendien heeft het ook een "fascinerend inzicht" gegeven in de overgang tussen de DNA-wereld en de RNA-wereld, die DNA voorgegaan is in de oorsprong van het leven. RNA is een chemisch nauw verwante 'neef' van DNA.

Hoewel Amerika er wederom in geslaagd is souverein de Nobelprijs voor fysiologie of geneeskunde binnen te halen, zijn twee van de drie winnaars immigranten. Dr Blackburn werd geboren in Tasmanië, Australië en heeft een dubbele nationaliteit, Dr. Szostak werd geboren in Londen.

Dr. Blackburn kwam naar de Verenigde Staten in de 70, want het was toen een bijzonder "aantrekkelijke" plaats om de wetenschap te beoefenen. "Terwijl Amerika nog steeds als een magneet buitenlandse wetenschappers aantrekt, moet men dat toch niet voor lief nemen," zei ze.

Dr. Szostak zei dat er in deze moderne tijden wereldwijd veel meer concurrentie is in de wetenschap. "Dus misschien moeten we wel iets harder ons best doen om mensen uit de hele wereld aan te trekken en ervoor te zorgen dat zij hier ook blijven."

Dr. Cech, voormalig voorzitter van het Howard Hughes Medisch Instituut, zei dat de strengere eisen voor buitenlandse wetenschappers om een visum aan te vragen, sinds de aanslagen van elf september, er voor zorgen dat de Europese landen er nu van profiteren. "Tegenwoordig, is het volgende beleid op buitenlandse wetenschappers van toepassing: Als een buitenlands wetenschapper een visum aanvraagt, dan moet men hem met wantrouwen behandelen en de aanvraag het liefst meerdere malen afwijzen tot dat de wetenschapper een advocaat kan inschakelen en na veel gedoe en een flinke duit minder op zak eindelijk zijn visum krijgt," aldus Dr. Cech.
Alle drie de prijswinnaars lijken over het 'wetenschapper-gen' te beschikken, het zit zeker in de familie, Dr. Greider is dochter van twee wetenschappers met doctoraten van de Universiteit van Californië, Berkeley, zij heeft ook daar haar Ph.D titel behaald. Dr Szostak's vader was een ingenieur. Beide ouders van Dr.  Blackburn waren artsen.

De studie naar telomeren is een opmerkelijk onderzoeksgebied waarin vrouwelijke wetenschappers bijzonder dominant in aantal vertegenwoordigt zijn. Dr. Greider schrijft dit toe aan het "stichter effect ', de stichter is Joseph Gall van de Universiteit Yale. Dr Gall heeft  Dr Blackburn en andere vrouwen opgeleid, zij hebben op hun beurt weer andere vrouwen geinteresseerd en in het vak geintroduceerd, "dit komt omdat er een lichte tendens onder vrouwen is om te werken met andere vrouwen," aldus Dr. Greider. In haar studententijd heeft zij overigens zelf ook vaak met  Dr. Blackburn samengewerkt.

Het onderzoek naar telomeren groeide uit tot een groot raadsel in de mechanica van het kopiëren van DNA. Het kopie-enzym werkt op een zodanige wijze dat één van de twee strengen van de dubbele helix iets korter werkt na iedere celdeling. Het werk van de drie winnaars en anderen heeft geleid tot de ontdekking van telomerase, een speciaal enzym dat de verkorting zou kunnen voorkomen door het toevoegen van extra stukjes DNA.

Dr. Blackburn heeft dit probleem aangepakt door te werken met een eencellig organisme genaamd Tetrahymena gevonden in vijverwater. Ze ontdekten in 1978 dat de telomeren een zeer ongebruikelijke structuur hadden, waarin hetzelfde patroon van zes DNA-eenheden voorkwam dat ongeveer 50 keer herhaald werd.

Zij heeft met de hulp van Dr. Szostak telomeren geconstateerd in gist en stelde vervolgens dat cellen over een speciaal enzym beschikken dat deze herhaalde patronen toevoegd aan het eind van de chromosomen om zo het onvolledige werk van het kopie-enzym te compenseren.

Als student werkte Dr. Greider in een laboratorium aan het opsporen van het kopie-enzym, nu bekend als telomerase, toen het experiment ten einde was op de dag voor kerst 1984, was het erg spannend om het lab binnen te lopen die ochtend, zei Dr Greider,"Ik zag aan de veelzeggende resultaten dat we het gezochte enzym telomerase hadden ontdekt. "Dat was echt een hele opwindende dag," zei ze.

Later ontdekte ze dat telomerase een speciaal stukje RNA bevat die het gebruikt als een sjabloon om het chromosoom. De onverwachte betrokkenheid van RNA wijst op een tijd vroeg in de oorsprong van het leven toen alle belangrijke taken in de cel werden uitgevoerd door RNA, in plaats van DNA.

Deze openbaring in de fundamentele biologie bleek snel belangrijke gevolgen te hebben voor de wetenschap van veroudering en kanker. Telomerase is meestal alleen actief aan het begin van het leven, daarna worden de telomeren korter elke keer dat een cel zich deelt. Als ze te kort is, stopt de celdeling.
Van korte telomeren is bekend dat ze een rol spelen bij bepaalde ziekten die te maken hebben met veroudering, zoals aplastische anemie. Telomeren zijn ook belangrijk bij de ontwikkeling van kanker, een ziekte waarbij de controle over de celdeling verloren gaat. Kankercellen moeten de telomeren reactiveren, ander zullen hun telomeren korter worden en zo hun celdeling stoppen. In ongeveer 80 tot 90 procent van menselijke kankercellen, heeft is het telomerase gen weer ingeschakeld, heeft Dr Blackburn gezegd.

De Geron Corporation is inmiddels twee klinische onderzoeken begonnen om te zien of er een middel of een vaccin te maken is dat de telomeren weer kan deactiveren om zo kanker te bestrijden.

Zowel Dr Blackburn als Dr Greider bestuderen telomerase nog steeds, maar Dr Szostak verliet het veld 20 jaar geleden met een nieuw en breder vraagstuk: hoe zou  het leven op de vroege aarde zijn ontstaan uit de eenvoudige chemische stoffen die destijds aanwezig waren. Hij heeft al vorderingen gemaakt in dit lange  en hardnekkige vraagstuk, met name door aan te tonen hoe een proto-cel zich zou kunnen hebben gevormd en vervolgens RNA-bouwstenen importeerde. Het volgende dat Dr Szostak hoopt aan te tonen is hoe de proto-cel en het RNA zich kunnen verdelen in twee dochtercellen, een prestatie die indien gerealiseerd, goed kan zijn voor een nominatie voor een tweede Nobelprijs.
Bron: New York Times

KWF: Tabak 10% duurder

Amsterdam, 24 september 2009

KWF Kankerbestrijding pleit voor een accijnsverhoging op tabaksproducten met minimaal tien procent. Dit zal het tabaksgebruik onder de Nederlandse bevolking verlagen. Op termijn zullen daardoor minder mensen kanker krijgen. Een verhoging van de accijnzen met tien procent (vijftig cent) op tabaksproducten levert de overheid zo'n tweehonderd miljoen euro extra financiële ruimte op. Toch is deze verhoging niet opgenomen in het belastingplan 2010. Een gemiste kans volgens KWF Kankerbestrijding.

Tabaksgebruik bepaalt gezondheidsverschil

Vooral groepen zoals jongeren en mensen uit lage inkomensgroepen, twee groepen die het speerpunt vormen in het gezondheidsbeleid van het huidige kabinet, zullen minder gaan roken na een accijnsverhoging. Voor jongeren maakt een hoge prijs van tabaksartikelen het product minder aantrekkelijk. De kans is groot dat ze daarom niet beginnen met roken of eerder stoppen. Rokers uit lage inkomensgroepen zullen bij een hoge prijs van tabaksartikelen minder gaan roken of zelfs stoppen met roken. Internationaal onderzoek laat zien dat gezondheidsverschillen tussen mensen uit de hogere en lagere inkomensgroepen grotendeels veroorzaakt worden door tabaksgebruik.

Tweehonderd miljoen voor de schatkist

Eén pakje sigaretten (A-merk) per dag roken kost bijna 1.700 euro per jaar. Een verhoging van vijftig cent (voor een effect op het tabaksgebruik dient de verhoging minimaal tien procent zijn) levert de schatkist zo'n tweehonderd miljoen euro extra financiële ruimte op. Met de accijnsverhoging wordt tegelijkertijd een ander doel van het kabinet bereikt: minder rokers!

Bron: KWF kankerbestrijding

Mannen weten minder van kanker dan vrouwen.

Maastricht

Dat blijkt uit onderzoek van de Universiteit Maastricht, in opdracht van KWF Kankerbestrijding. Door kanker in een vroeg stadium te ontdekken, kan de ziekte eerder behandeld worden waardoor de kans op genezing groter is. Het is van groot belang om alert te zijn op lichamelijke veranderingen die kunnen wijzen op kanker. In haar campagne 'Ken de 9 signalen' laat KWF Kankerbestrijding zien wat de meest herkenbare waarschuwingstekens of signalen van kanker kunnen zijn.

Kennisverschil
Het kennisverschil tussen mannen en vrouwen over de symptomen die op kanker kunnen wijzen is structureel. Mannen scoren per bekend signaal gemiddeld 5 procent lager dan vrouwen. Alleen het signaal 'plasproblemen' vormt daarop een opvallende uitzondering. Van de mannen kent 83 procent dit signaal, terwijl deze door slechts 58 procent van de vrouwen correct wordt genoemd. En dat terwijl bloed in de urine ook bij vrouwen een belangrijk waarschuwingsteken is. Het zou namelijk kunnen duiden op blaaskanker.

Waarschuwingstekens
De andere meest voorkomende klachten zijn: blijvende heesheid of hoest, slikklachten, nieuwe of veranderende moedervlekken, gewichtsverlies zonder aanleiding en bloed in de ontlasting. Uit het onderzoek blijkt dat twee op de drie ondervraagden niet alle waarschuwingstekens uit de campagne herkennen. Een verdikking of knobbeltje ergens in het lichaam is het meest herkende signaal (95,3 procent). Signalen zoals een schilferend plekje of knobbeltje op de huid (63 procent) of slikklachten (66 procent) worden minder goed herkend.

Kennisgebrek
'Ondanks het geconstateerde kennisgebrek, met name bij mannen, is er wel sprake van vooruitgang', aldus Maaike Op de Coul, preventiecoördinator bij KWF Kankerbestrijding. Uit de meting van deze maand blijkt namelijk dat 60 procent (mannen en vrouwen samen) zeven of meer waarschuwingstekens herkent. Dit is een stijging van 10 procent ten opzichte van de start van de campagne in 2007. We zijn hiermee op de goede weg.'

Advies op maat
Om het mensen gemakkelijker te maken om hun klachten goed in te schatten, heeft KWF Kankerbestrijding op internet een advies op maat gemaakt. Mensen die een verandering aan hun lichaam ontdekt hebben, kunnen met behulp van http://www.kwfklachtadvies.nl/ informatie krijgen. Door een vragenlijst in te vullen over de aard en duur van de klachten, maakt de computer een globale inschatting van de wenselijkheid om naar de huisarts te gaan. KWF Kankerbestrijding wil mensen hiermee ondersteunen om op signalen van kanker te letten en bij aanhoudende klachten op tijd naar de huisarts te gaan.

Bron: KWF Kankerbestrijding